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為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，國(guó)家醫(yī)保局近日公布了一批違法使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?/p>
這批10個(gè)典型案例已經(jīng)由法院判定，分別為貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案、江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢浮⑸虾Ｊ袑毶絽^(qū)破獲參保人出借醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸢?、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)保基金案、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)?；鸢浮⒑幽鲜∨R潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢?、天津市河北區(qū)天津河北民生門診部騙取醫(yī)保基金案、廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽醫(yī)院虛報(bào)藥品使用量騙取醫(yī)保基金案、山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站騙取醫(yī)?；鸢?。
以上典型案例主要涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項(xiàng)目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)?？ǖ冗`法行為。
值得注意的是，大數(shù)據(jù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮重要作用。以江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢笧槔?，江蘇省南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)?；?。隨后，南京市醫(yī)保局及時(shí)將該線索移送至公安部門。2022年7月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金529.7萬元。
此前，國(guó)家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安部門積極推進(jìn)線索查辦，取得初步成效。2023年，國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。
據(jù)介紹，截至2023年4月，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次，追回醫(yī)保資金805億元，全國(guó)累計(jì)曝光違法使用醫(yī)保基金的典型案例達(dá)到25.5萬例。接下來，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆疵娴湫蛧?yán)厲懲處，及時(shí)公開曝光。
責(zé)任編輯：王逸群
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